Dois adendos a “O Estado que temos e os rumos que queremos”, de Nelson Rodrigues dos Santos

Luis Eugenio Portela Fernandes de Souza[1]

Nelson Rodrigues dos Santos nos brinda com um excelente texto que apresenta, na sua primeira parte, de forma clara e direta, os determinantes econômicos e políticos que fazem com o SUS que temos esteja longe daquele com que sonhamos em 1988. A descrição que faz da base infraestrutural do capitalismo contemporâneo nos leva até a interrogar como foi possível aprovar, no Congresso Constituinte, o conceito da saúde como um direito e a proposta de um sistema de saúde baseado na universalidade, na integralidade e na igualdade! A impressão é que o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) soube aproveitar uma rara janela de oportunidade histórica, que se abriu e se fechou muito rapidamente: nem antes, nem depois, os sanitaristas conseguiram tão alto grau de sintonia com a vontade e a mobilização dos setores populares da sociedade brasileira. Com efeito, é incrível que um movimento social contra-hegemônico, desde antes do SUS e até hoje, como a RSB, tenha logrado o êxito que logrou ao inscrever o capítulo da Saúde na Constituição.

Na segunda parte do seu texto, Nelson trata de três pontos absolutamente cruciais para o SUS que, por um lado, são a repercussão daqueles determinantes nas políticas de saúde e, por outro, indicam parte dos desafios a enfrentar para que o Brasil tenha a esperança de avanço do projeto de um sistema de saúde efetivamente único. Não há dúvida sobre a centralidade – não apenas conjuntural, mas estrutural – das questões do sub-financiamento, da iniqüidade da relação público-privado e da ineficiência gerencial dos estabelecimentos de saúde. Nesse sentido, estamos de acordo com a análise que o texto introduz e não desejamos nela nos alongar.

Mencionamos, contudo, que o autor aborda parte dos desafios, pois nos parece que há que se acrescentar à sua relação, ao menos, mais dois importantes reptos: as questões do modelo de atenção à saúde e da participação e base social do SUS.

A questão do modelo de atenção à saúde , como a vemos, é a da pertinência da expansão da oferta de serviços de saúde, em que predominam práticas individualistas, biologicistas, curativistas e hospitalocêntricas. Ou melhor, mais recursos financeiros, supremacia do interesse público sobre o privado e uma gestão mais eficiente são aspectos cruciais, mas, sem a mudança do modelo de atenção, serão insuficientes para viabilizar o SUS universal e integral que queremos.

De fato, o modelo biomédico-reparador é um grande obstáculo à efetivação do SUS da Reforma Sanitária. E o é, em primeiro lugar, por impedir o alcance da integralidade, ao negligenciar as ações de promoção da qualidade de vida e as intervenções sobre os determinantes sociais da saúde. Em segundo lugar, por alimentar um padrão de realização de capital econômico, na área da saúde, sustentado em uma lógica de atendimento sintomático e de consumo de procedimentos que ampliam a dependência dos usuários aos profissionais de saúde. E em terceiro lugar, é um obstáculo pelo fato dessa lógica estar comprometendo seriamente a relação custo-efetividade das ações de saúde: o aumento dos custos não tem sido acompanhado pela efetiva melhoria das condições de saúde das pessoas. Ao contrário, os efeitos iatrogênicos da prática médico-hospitalar têm se acentuado a ponto de estar, hoje, entre as principais causas de morte, ao menos nos Estados Unidos.

A explicação da força persistente desse modelo biologicista reside, em grande parte, nos interesses econômicos dos conglomerados industriais e financeiros das áreas de medicamentos, vacinas e materiais médico-hospitalares. Trata-se, evidentemente, de agentes poderosos não apenas economicamente, mas também politicamente, haja vista, por exemplo, o investimento que fazem no financiamento de campanhas eleitorais em diversos países.

Há uma chance, contudo, de superar esse obstáculo. Em várias nações, começa a se notar a impossibilidade de manutenção da brutal transferência de renda de quase todos os setores da sociedade para os grandes acionistas da Big Pharma. Não deixa de ser sintomático da gravidade da situação que uma professora da Harvard University, ex-editora do New England Journal of Medicina[2], venha a público afirmar que é preciso salvar a indústria farmacêutica dos seus atuais dirigentes!

No Brasil, o ministro Temporão, em boa hora, pôs na agenda do SUS a questão do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, que tem o desafio de contribuir não apenas para a sustentabilidade financeira do SUS, mas também para a mudança do modelo de atenção, ao investir na produção de insumos indispensáveis ao atendimento adequado às necessidades de saúde dos brasileiros, compreendidas na sua integralidade, incluindo desde as tecnologias de promoção da saúde até as de reabilitação, passando pelas abordagens diagnósticas e terapêuticas que fortaleçam a autonomia dos usuários.

Nesse aspecto, a tarefa dos partidários da Reforma Sanitária é a de fortalecer uma política de ciência, tecnologia e inovação em saúde que assegure a primazia da política sobre a economia, ou seja, que ponha o Complexo Econômico-Industrial da Saúde a serviço do SUS e não o inverso. Tal tarefa não é pequena e exige, entre outras coisas, uma estreita articulação com a política desenvolvimento industrial. Ademais, devem-se enfrentar certas iniciativas da grande indústria farmacêutica que, dada a difícil situação econômica dos países mais ricos, volta-se para os países emergentes, como o Brasil, onde tenta reproduzir práticas comerciais que não levam em conta as necessidades de saúde, mas apenas seus interesses econômicos.

Vista a questão do modelo de atenção à saúde, passemos, agora, ao segundo desafio que acrescentamos àqueles tratados por Nelson Rodrigues dos Santos: a participação e a base social do SUS.

Um breve resgate histórico é interessante para nos lembrar que a idéia de SUS cresceu na confluência, nos anos 80, de três movimentos sociais: o de comunidades das periferias das grandes cidades, o da Renovação Médica nos sindicatos de médicos e o de professores universitários de saúde pública, críticos da perspectiva da Medicina Preventiva, como importada dos Estados Unidos. Vale notar a ausência, nesse processo, do movimento sindical dos trabalhadores do setor mais dinâmico da economia brasileira, que, todavia, encontrava-se bastante ativo, nessa época, ao ponto de liderar a criação de um partido político.

Os anos 80 são um período de grandes mobilizações: “Diretas Já”, eleição de Tancredo Neves no Colégio Eleitoral, eleição do Congresso Constituinte, além da intensificação das lutas populares e sindicais que leva, entre outras coisas, à fundação da Central Única dos Trabalhadores. Certamente, foi esse ambiente que propiciou a janela de oportunidade a que nos referimos acima, permitindo que um movimento relativamente restrito ganhasse momentum.
Nesse ambiente, o Movimento da Reforma Sanitária concebe uma inovadora estrutura de controle social para o sistema de saúde, baseada na organização de conferências periódicas

e de conselhos permanentes, responsáveis por definir diretrizes para as políticas de saúde e por fiscalizar a atuação dos órgãos gestores. E mais ainda: propõe-se a participação paritária entre representantes de usuários e representantes de profissionais e prestadores de serviço, nas conferências e nos conselhos. A força do Movimento é suficientemente grande para superar os vetos do presidente Collor aos artigos da Lei 8080/90 que faziam referência ao controle social e conseguir a aprovação da Lei 8142/90, que restabelece os artigos vetados.

Desde então, contudo, as conferências e os conselhos têm perdido sua influência sobre a condução do SUS. A 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2003, que termina inconclusa, com a dispersão dos delegados, e a 13ª, realizada em 2007, que fica marcada pela cisão radical entre representantes de gestores e representantes da sociedade civil, embora muitos membros de ambos os grupos se sintam filiados ao Movimento da RSB, evidenciam essa perda de influência. Mais ainda: o fato dos delegados da 12ª Conferência entenderem como imperativas suas decisões, apesar da ausência de base legal para isso, e proporem a punição aos gestores que não as cumprirem demonstra, paradoxalmente, a sua impotência.

De modo semelhante, o Conselho Nacional de Saúde participa, cada vez menos, de decisões importantes sobre o SUS. A pauta de discussões no Conselho Nacional de Saúde tem sido ocupada por questões corporativas, de defesa dos interesses do funcionalismo público, em especial: a centralidade que ganhou um tema mais gerencial que político como o das fundações estatais de direito privado é um exemplo disso. Por trás de um discurso que procura identificar a proposta de fundação estatal como uma estratégia de privatização do SUS, o que se verifica é a defesa intransigente de um statu quo que, crêem seus defensores, favorece os interesses dos servidores públicos, notadamente, a estabilidade do vínculo empregatício.

Acrescente-se que as exigências e urgências da gestão estão a distanciar os gestores dos conselhos de saúde, que têm assim agravado seu esvaziamento político. Ao contrário, têm-se fortalecido as Comissões Intergestores Tripartite (CIT) e Bipartites (CIBs), que não contam com a participação social, mas passaram a ser a arena principal de negociação e decisão sobre os rumos do SUS. O Pacto pela Saúde de 2006, a mais importante iniciativa recente de reorientação da condução do SUS, por exemplo, foi debatido e aprovado na CIT e não no Conselho.

O enfraquecimento da participação social no SUS, em particular, e na atividade política, em geral, tem várias explicações possíveis. A mais abrangente é aquela que remete ao contexto mundial, nos anos 90, de derrocada do “socialismo real” e de vitória político-ideológica do neoliberalismo com seus impactos sobre a capacidade de intervenção dos partidos políticos de esquerda, tradicionalmente ligados aos movimentos sociais.

Menciona-se também a diversificação do movimento social, com o surgimento de formas não-classistas de organização, mas articuladas a questões de gênero, ambientais e étnicas, o que representaria uma diminuição da capacidade de intervenção sobre políticas sociais gerais.

Outra explicação, agora mais pontual, destaca o deslocamento de lideranças sindicais e populares, incluindo militantes do movimento sanitário, para posições no aparelho de Estado, com as vitórias eleitorais de coalizões políticas progressistas, o que teria fragilizado as organizações dos trabalhadores.
Mais recentemente, já no período dos governos Lula, é mencionado um processo de cooptação de lideranças, transformadas em uma “aristocracia operária” dócil aos imperativos da realpolitik, como definida pelos companheiros que estão nas posições de governantes.

Se lembrarmos que o SUS é uma proposta democratizante, que visa a melhorar as condições de saúde de todos, cuja base de sustentação social seriam os setores populares da sociedade – aqueles que, estruturalmente, teriam interesse direto na implantação de um sistema universal de saúde –, percebemos a dificuldade em que nos encontramos. Quem hoje defende o SUS?
É notório que os segmentos do movimento sindical com maior capacidade de vocalização política, desde a extinção do Inamps, preferiram pôr nas suas pautas de reivindicação – e efetivamente a conquistaram das associações patronais ou dos governos – sua inclusão como beneficiários de planos e seguros privados de saúde.

O fenômeno recente de crescimento da chamada classe C vem atraindo as atenções de empresas de todos os ramos, inclusive das de planos e seguros de saúde. Essa “nova classe média”, por sua vez, parece ávida por consumir esses planos e seguros.

Como os setores populares mais organizados e os mais abastados da sociedade não se interessam pelo SUS, contamos apenas com as pessoas mais pobres e com menor capacidade de mobilização para, potencialmente, defendê-lo. Nesse sentido, a perspectiva principal é a de consolidação de um apartheid na saúde: serviços privados para os ricos e os remediados, SUS para os pobres.
Essa perspectiva, que representaria a derrota do projeto da RSB, não é, todavia, inexorável. Em parte, os mesmos motivos que vêm tornando o modelo biomédico-reparador insustentável comprometem a possibilidade de o seguro privado vir a satisfazer a demanda por serviços de saúde da classe média, incluindo os trabalhadores mais bem organizados. Dito de outro modo, a elevação dos custos dos serviços de saúde, determinada fundamentalmente pelos interesses econômicos do conglomerado industrial-financeiro da saúde, está inviabilizando a possibilidade de planos e seguros se consolidarem como alternativa para os setores médios da sociedade. O número de reclamações contra as operadoras de planos e seguros nos órgãos de defesa do consumidor é apenas um indício dessa dificuldade.

Dada essa dificuldade, abre-se a possibilidade de construção de uma aliança política entre a população dependente do SUS, a “nova classe média” e mesmo a classe média tradicional. Essa aliança pode, então, vir a ser o ator político a defender o SUS, como proposto pelo Movimento da Reforma Sanitária, renovando o sentido da participação social.

Transformar uma aliança possível em uma mobilização efetiva é o desafio maior dos reformistas sanitários – estejam na academia, na gestão de sistemas e serviços de saúde ou no movimento social. Não há, certamente, uma via óbvia a indicar. No entanto, há tarefas que se parecem impor.

No âmbito da academia, urge a retomada de reflexões sobre a relação entre saúde e sociedade. Se o mote do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, nos anos 70 e 80, foi saúde e democracia, cremos que, na segunda década do século XXI, o mote será saúde e desenvolvimento. Hoje, o Brasil cresce economicamente e melhora relativamente a distribuição de sua renda. Mas que tipo de desenvolvimento o país está promovendo? E onde se situa a saúde nesse processo? A contribuição do setor da saúde para um desenvolvimento sustentável e redutor de desigualdades pode vir a ser percebida amplamente. O amadurecimento dessa discussão, ao evidenciar a atual configuração das relações entre saúde e sociedade, pode contribuir para que as propostas relativas ao financiamento adequado do SUS e à superação da relação predatória do setor privado com o setor público, por exemplo, ganhem apoio político e mobilizem a aliança a que nos referimos.

Na esfera da gestão, a tarefa necessária é melhorar a qualidade dos serviços. A experiência concreta, com serviços que atendam razoavelmente às expectativas, é o melhor aliado na conquista da adesão dos usuários a qualquer mobilização em defesa do SUS. Só assim os setores médios da sociedade terão a confiança necessária para abandonar os planos e seguros privados e adotar o SUS. Há diversas experiências que atestam a possibilidade de melhoria da qualidade e de ampla adesão da população ao SUS, não apenas em municípios, mas também em estados, cujos governos decidiram priorizar os investimentos na saúde. No plano nacional, um bom exemplo é o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), de uso irrestrito por todos os segmentos da população.

No movimento social, os militantes da Reforma Sanitária têm a responsabilidade de superar o corporativismo e politizar as discussões sobre a saúde. Ou seja, precisam envolver a sociedade como um todo no debate sobre os sistemas de saúde, demonstrando que se trata de decisões relacionadas ao tipo de sociedade que se quer construir. Com efeito, a atenção à saúde que podemos ter depende do modelo de desenvolvimento – equitativo ou iníquo – que adotamos. Neste sentido, as estratégias de mobilização a se seguir em torno da saúde estão mais próximas das estratégias da luta ecológica do que as da luta sindical. Se o desenvolvimento sustentável exige a preservação ambiental, o desenvolvimento social requer um sistema de saúde, em que o acesso seja definido pela necessidade de saúde e não pela capacidade de pagamento das famílias. À sustentabilidade e à equidade, como temos assistido em todo o mundo, se opõe o capitalismo. Retomar a luta anticapitalista é, portanto, urgente. Nos países centrais, a grave crise econômica atual pode constituir a oportunidade para a renovação dos movimentos sociais. No Brasil, a redução da miséria pode estar criando as bases para a superação das políticas sociais da carência em prol das políticas dos direitos.

Enfim, com esses dois adendos à agenda sugerida por Nelson Rodrigues dos Santos, esperamos estar contribuindo para o debate muito oportunamente proposto pela Revista Saúde em Debate. Esse conjunto de desafios, do sub-financiamento às fragilidades da participação social, é de enorme magnitude. Contudo, os êxitos que logrou o Movimento da Reforma Sanitária até aqui demonstram que tem a capacidade de sintonizar-se com o momento histórico e, assim, superar os maiores obstáculos. Oxalá, consigamos!

[1] Professor do Instituto de Saúde Coletiva (UFBA) e vice-presidente da Abrasco.
[2] Marcia Angell. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos. São Paulo: Record, 2007.

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